Perché il modello del medico autonomo, che lavora in modo non integrato con la rete dei servizi sanitari, non è più proponibile.
Era il 13 settembre 2012 quando la Gazzetta ufficiale pubblicava un decreto legge di riforma del Servizio sanitario nazionale, in seguito noto come “Decreto Balduzzi”, dal nome del ministro Renato Balduzzi, del governo Monti.
Il decreto prevedeva una maggiore integrazione della Medicina di base con i Servizi sociali (“con riferimento all’assistenza domiciliare”) e i Servizi ospedalieri e dava vita a due nuove forme di organizzazione dei medici di medicina generale (Mmg): le Aggregazioni funzionali territoriali e le Unità complesse di cure primarie. Mentre le prime erano gruppi composti dai soli Mmg, le seconde erano gruppi multiprofessionali nelle quali intervenivano anche specialisti, infermieri, tecnici della riabilitazione e altre professioni, e costituivano così dei poliambulatori territoriali “aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi, con idonea turnazione”. L’articolo del decreto si concludeva prevedendo “l’adesione obbligatoria dei medici all’assetto organizzativo”.
Sono passati 14 anni e solo adesso, grazie al Pnrr e ai finanziamenti europei, si sta cominciando, con le Case di comunità, a vedere qualche segnale in questa direzione. Le iniziative di “medicina di gruppo” sono state aggregazioni spontanee, certamente positive, ma isolate nel contesto di una netta prevalenza degli ambulatori individuali.
Tempi così lunghi e risultati così scarsi perché da un lato Regioni e Governi erano contrari o non avevano risorse, tranne i casi di quelle regioni che ci hanno creduto e che da vent’anni hanno le “Case della salute” ben funzionanti; dall’altro lato una fortissima opposizione dei sindacati autonomi dei medici di medicina generale contrastava sia l’obbligo di uno spostamento anche parziale nelle Case di comunità, sia l’ipotesi di abbandonare la condizione di libera professione convenzionata per passare a quella di medico dipendente, come i medici ospedalieri.
Questo forte contrasto si è da poco concluso con un accordo di compromesso che prevede per i Mmg un massimo di sei ore settimanali e almeno un turno di tre ore presso le Case di comunità. Di fatto, un accordo ben lontano dallo standard che le Case di comunità dovrebbero avere e assolutamente non in grado di dare una risposta ai bisogni: senza una presenza adeguata dei medici di medicina generale, le Case di comunità rischiano di restare scatole vuote.
Per capire qual era e qual è la posta in gioco, è utile ricordare che già prima dell’anno 2000 nel mondo scientifico internazionale si erano affermate proposte poi fatte proprie dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), che guardavano a nuovi modelli organizzativi per la presa in carico dei malati cronici, le cui patologie rappresentavano circa l’80% di tutte le patologie del mondo. In Italia poco dopo venne approvato il “Piano nazionale della cronicità”, che adottava i modelli dell’Oms che stanno ora a fondamento del Pnrr per l’organizzazione delle Case di comunità (lavoro per team interprofessionale; medicina d’iniziativa e non solo di attesa; sostegno all’autocura; separazione dell’assistenza per malati acuti da quella per malati cronici; prevenzione primaria collettiva…). Un nuovo modello organizzativo, quindi, che modificava profondamente il ruolo del medico di medicina generale.
È chiaro che il modello del medico autonomo, che lavora in modo non integrato con la rete dei servizi sanitari non è più proponibile.
Ci sono però altri aspetti problematici, soprattutto in Lombardia, che rendono il percorso ancora difficile. Il decreto applicativo del Pnrr (Dm 77/2022) prevede due tipi di Casa di comunità, quella hub e quella spoke. (termini inglesi presi dalla ruota di bicicletta: hub è il perno della ruota, attorno al quale si collegano gli spoke cioè i raggi). Purtroppo Regione Lombardia ha deliberato (Dgr 6760/2022) l’istituzione di sole Case di comunità hub e questo comporta due conseguenze: da un lato difficoltà ad ospitare ambulatori medici numerosi (e in alcuni casi a modificare i lavori di costruzione appena terminati), dall’altro a lasciare i territori periferici senza servizi (senza gli spoke), quindi ancora col vecchio modello di ambulatorio privato.
Uno dei punti più contestati dai sindacati autonomi dei medici è quello di un ipotizzato passaggio dalla “libera professione convenzionata” a un rapporto di dipendenza. È bene sapere però che cresce, soprattutto tra le nuove generazioni di medici (e soprattutto di donne medico) la disponibilità al passaggio a dipendente, passaggio che porta a più diritti (ferie, maternità, niente spesa per l’ambulatorio e le sostituzioni), e inoltre che la proposta Stato-Regioni, poi ritirata per evitare lo scontro con i sindacati autonomi Mmg, prevedeva un passaggio graduale, volontario.
Gradualità e volontarietà previste anche dalla proposta di legge di iniziativa popolare “Disposizioni per rendere effettivo il diritto alla salute mediante il rafforzamento del Servizio sanitario nazionale e la valorizzazione del personale” avanzata dalla Cgil insieme a un gruppo di Associazioni. È ancora possibile sottoscrivere la proposta sia online, sia presso i banchetti organizzati, sia presso il proprio Comune.
Orazio Amboni
Dal periodico “Spi Insieme”